la lettre de réanoxyo

 

revue du CARM

 

 

Rédacteur en chef

MCS L Brinquin

Consultant national

Chef du service d’anesthésie réanimation

HIA Val de Grâce

 

Comité de rédaction

MC (TA) JM Saïssy

MC G Mion

MP (TA) C Le Marec

MP M Rüttimann

MDA F Petitjeans

 

ImPRESSION-Expédition

MP M Rüttimann

MDA F Petitjeans

MP JP Lévecque

 

 

Lettre de diffusion

MP (TA) C Le Marec

MP M Rüttimann

 

 

Bureau du CARM

Président : G Mion drgmion@club-internet.fr

Secrétaire : M Rüttimann  mrutti@club-internet.fr

Trésorier : C Le Marec  christian.le-marec@wanadoo.fr

 

Correspondants

HIA Percy : MCS (TA) B Rouvier

HIA Sainte Anne : MCS JF Quinot

HIA Val de Grâce : MC G Mion

HIA Bégin : MP C Descraques

HIA Desgenettes : MP B Fontaine

ENSSSAT Dinan : MG H Julien

Dakar : MP R Pétrognani

Libreville : M Cdt  Chani

 

Cotisations (Année 2000)

Oxyologues et Assistants : 100 F

Spécialistes : 150 F

Agrégés et MCS : 250 F

 

La lettre de Réanoxyo

Club des Anesthésistes-Réanimateurs Militaires

Sommaire               »

  ·      Editoriaux

 le rédacteur en chef                                        

                 le président du CARM                                   

 ·      1ère réunion du CARM, SFAR 99                      

o       B Riou

Pourquoi publier ?                                      

o       A Harf

Interprétation du rapport Pa02/FiO2.               

o       M Rüttimann

Aspects actuels de l’anesthésie-réanimation lors des conflits armés                                               

Marseille 2000 : Envenimations graves

Programme.                                              

Bulletin d'inscription

  

Editorial du rédacteur en chef

            Le club des anesthésistes réanimateurs militaires (CARM) est né au cours de l’été 1999. Son baptême scientifique a eu lieu lors du 41ème congrès de la SFAR, en présence de quelques membres de cette société dont le président, le Professeur Boulard, Madame le Professeur Laxenaire et le Professeur Carli, qui assuraient ainsi un véritable parrainage du club. Le CARM aura, dès l’an 2000, la possibilité d’organiser une séance de communication dans le cadre de la journée des clubs du prochain congrès national de la SFAR.

            N’hésitez pas à proposer des sujets de communication ou réflexions. Cette tribune est la vôtre.

            Dans ce numéro de REANOXYO, vous trouverez le résumé des présentations orales faites en septembre dernier. Le Professeur Riou du CHU de la Pitié nous a exposé les diverses raisons de publier. Le Professeur Harf du CHU de Créteil nous a montré les limites d’utilisation du rapport PaO2/FiO2. Le Docteur Rüttimann de la BSPP a présenté les aspects actuels de l’anesthésie-réanimation lors des conflits armés.

            Vous trouverez également, dans ce numéro, le pré-programme d’une réunion sur les envenimations graves, organisé avec l’aide de nos collègues marseillais au printemps 2000. La fiche de pré-inscription est à renvoyer au Médecin en Chef Mion, Président du club et nouvel agrégé dans la chaire d’anesthésie-réanimation.

            Bon courage pour l’année 2000 qui verra peut être (enfin !) les gardes rémunérées.

            Nos meilleurs voeux pour le CARM et bonne et heureuse année à tous.

                                                                                             MCS BRINQUIN L.

Editorial du président du CARMo

Un peu d’historique. « La lettre de Réanoxyo » fondée il y a quatre ans par le MCS Bonsignour était à l’origine un bulletin annuel destiné à tenir les anesthésistes réanimateurs militaires informés les uns des autres. Carnet familial et déjà tribune où les plus anciens d’entre nous pouvaient donner leur avis sur les problèmes ou les orientations de la spécialité au sein du SSA, Réanoxyo était initialement distribué aux seuls chefs de service, avec pour eux la charge de le mettre à la disposition de leurs adjoints.

Avec la création du CARM en 1999, Réanoxyo s’est vu investi de la mission de rendre compte non seulement de notre situation proprement militaire, mais aussi de nos réunions scientifiques (avant, pour les annoncer ; après pour en dire quelques mots), des publications militaires dans les congrès civils et de tenir un inventaire des possibilités nouvelles de communication dont internet, par exemple, nous donne l’opportunité. La tenue non pas d’un véritable annuaire, mais d’une liste d’adresses (postales et électroniques) à avoir sous la main est à l’évidence un outil de communication précieux.

Il va sans dire que la rédaction, mais surtout l’expédition d’une « lettre » (qui s’est épaissie de manière appréciable) à l’ensemble des anesthésistes, réanimateurs et oxyologues militaires ne va pas sans poser quelques problèmes (de jeunesse). Bizarrement, il semblerait que les deux extrémités de notre pyramide confraternelle aient été lésées lors de l’envoi de réanoxyo N°5. Si certains d’entre vous ont eu la bonne fortune et peut être l’étonnement de le recevoir en OPEX ( !), bon nombre d’assistants et de médecins chefs des services en ont été privés. Que dire de ceux dont le grade, l’affectation ou la fonction ont été écorchés dans la liste d’adresses ?

En tant que président actuel du CARM, je me fais un devoir de vous renouveler les excuses prononcées en septembre 99 lors de notre réunion au 41ème congrès de la SFAR. Basée uniquement sur un ensemble de bonnes volontés, la rédaction de Réanoxyo ne peut que faire appel à vous pour lire et diffuser la revue, ne pas nous en vouloir pour les erreurs éventuelles qui se glissent pernicieusement dans les adresses, et surtout nous signaler toutes celles qui vous ont frappés. Chaque correspondant du CARM pourrait dans la structure qui le concerne faire l’inventaire de ces erreurs et nous faire parvenir les corrections qui s’imposent.

Heureuse année 2000 et bonne lecture.

MC G. Mion

drgmion@club-internet.fr

Travaux des médecins du ssa acceptés au 41ème congrès de la SFAR  

synthèse par le MP M Rüttimann

  Evaluation de l’effet des agents anesthésiques sur le seuil de défibrillation endocavitaire chez l’animal. F Brégeon, D Lambert, JC Deharo, S Lebel, T Chalvidan, JP Carpentier, P Barthares, M Balle, JP Auffray. Hôpital Sainte Marguerite, HIA Laveran, Marseille.

Le seuil de défibrillation étudié chez 20 cochons à l’aide d’une sonde endocavitaire n’est pas modifié par le propofol et le flunitrazépam mais l’effet pro-fibrillant de l’halothane est confirmé.

 · Enquête sur les complications de l’anesthésie générale au Sénégal. G Prat, JP Carpentier. Hôpital Principal, Dakar, HIA Laveran, Marseille.

Cette enquête, réalisée pendant 6 mois dans 5 hôpitaux sénégalais où l’AG est pratiquée le plus souvent par des IADE, montre que la fréquence des complications, essentiellement respiratoires et survenant à l’induction, est 4 fois plus importante qu’en France,  alors que la mortalité est comparable.

 ¸ Effets des solutés salés hypertoniques (SSH) sur la vasoconstriction pulmonaire hypoxique (VPH) du porc anesthésié. M Bellezza, F Kerbaul, C Guidon, M Imbert, L Roussel, JP Bellefleur, JP Carpentier. Université de la Méditerranée, HIA Laveran, Marseille.

L’étude de la relation pression vasculaire trans-pulmonaire/débit cardiaque chez 17 porcs anesthésiés en fonction de la FiO² avant et après soustraction sanguine et remplissage montre que l’adjonction de SSH 7,5% au dextran 10% permet une réduction de la VPH.

 ¹ Foramen ovale perméable chez le plongeur victime d’un accident de décompression : étude prospective. E Cantais, M Sallaberry, P Louge, B Palmier. HIA Sainte Anne, Toulon.

Un doppler transcrânien porté par un casque de monitorage, après injection de 20 mL d’oxypolygélatine en VS et au cours d’une manoeuvre de Valsalva,  chez 46 plongeurs accidentés et 27 témoins objective un shunt droit-gauche chez 52% des accidentés, en particuliers ceux victimes d’un accident cochléo vestibulaire ou central.

 º Suivi semestriel du coût de l’antibiothérapie (AB) en réanimation : effets d’une modification de prescription. Petit, E Cantais, M Sallaberry, P Brisou. HIA Sainte Anne, Toulon.

Des mesures simples de prescription d’antibiotiques (pneumopathies traitées si CPIS>6, aminosides 4 j max, bêta-lactamines 10 j maximum) ont entraîné une baisse du coût total de l’AB de 46% en 2 ans, en particulier pour les infections nosocomiales et les traitements probabilistes non documentés.

 » ML Fastrach : mise en place par le médecin généraliste. D Petit, E Kaiser, P Lang, D Guitard, P Le Dantec, JF Quinot.

Laboratoire SEBAC, HIA Sainte Anne, Toulon.

L’apprentissage de la ventilation assistée et de l’intubation à l’aide du ML Fastrach par des médecins généralistes sur 50 patients anesthésiés dont 10 présentaient des critères d’intubation difficile est très rapide puisque la grande majorité des patients sont intubés dès le premier essai, la totalité l’étant à la 2° tentative.

 ¼ Intubation difficile : intérêt du propofol en AIVOC associé au rémifentanil. E Laplace, JL Labeyrie, G Genco. HIA Legouest, Metz.

16 patients présentant des critères d’intubation difficile ont été anesthésiés par du propofol et du rémifentanil de façon à préserver la ventilation spontanée. La laryngoscopie permettait d’adapter la poursuite de l’anesthésie en fonction de la visualisation des cordes vocales. Cette méthode a montré son efficacité (1 seule apnée) et sa bonne tolérance hémodynamique au prix d’une durée d’induction prolongée.

 ½ Désorientation (DTS)  et déstructuration psy-chique (DP) des patients en réanimation. M Da Conceiçao, G Genco, C Maigret, L Berger, R Pitti. HIA Legouest, Metz.

Pendant 2 mois, 30 patients hospitalisés en réanimation plus de 24h ont été évalués par un psychologue à l’entrée, 24h après ou après l’arrêt de la sédation et 48h après la sortie. DTS et DP surviennent chez 53% et 43% des patients et régressent après la sortie.

 ¾ Modification de pratique ventilatoire après oesophagectomie : facteurs associés. JL Soubirou, N Smolski, A Puidupin, C Pignal, N Fourcade, A Thomasson, O Vinot, S Workineh, JP Viale. HIA Desgenettes, Hôpital de la Croix Rousse, Lyon.

Une étude rétrospective menée sur 5 ans a évalué les conséquences de la  pratique de l’extubation en post-opératoire immédiat des oesophagectomies par rapport aux pratiques antérieures. Il n’y a pas eu de modification du nombre des complications respiratoires ni de la durée d’hospitalisation.

 Ó Tachycardie supraventriculaire post-pneumonectomie : hypothèse physiopathologique. G Derouldilhe, Y Hervé, P Valat, A Bouju, J Jougon, G Janvier. Hôpital du Haut Lévêque, Pessac.

Une étude rétrospective portant sur 52 patients chez lesquels on a comparé l’incidence des TSV en fonction du côté de la pneumonectomie ou de la pratique d’une péricardotomie n’a pas permis de confirmer la responsabilité de la  ligature des veines pulmonaires dans la genèse de ces TSV.

  Le syndrome des bastonnés : pourquoi meurent-ils ? B Diatta, M Ndiaye, M Seck, M Vitris, G Angel, JM Saissy. Hôpital Principal, Dakar, HIA Bégin, Saint Mandé.

La cause de décès des patients victimes de bastonnade en Afrique sans lésion viscérale, osseuse ou crânienne, étudiée chez 5 patients ayant bénéficiés de biopsie musculaire, peut être due à un choc hémorragique par rupture traumatique des vaisseaux musculaires.

 ¶· Hypercapnie induite par infiltration peropératoire de lidocaïne adrénalinée. G Fèvre, B Rouvin, P Rondet, JM Saissy. HIA Bégin, Saint mandé.

L’infiltration nasale de lidocaïne adrénalinée chez 12 patients sous AG en ventilation contrôlée entraîne, du fait de l’augmentation du débit cardiaque, une augmentation de la PaCO² et de la PETCO2 mais avec diminution du DP(a-ET) CO2 ce qui permet de la différentier d’une hypoventilation alvéolaire.

 ¶¸ Efficacité analgésique intraarticulaire de la ropivacaïne après arthroscopie du genou. C Le Marec, F Kayembe, M Puidupin, L Bargues, JM Saissy. HIA Bégin, Saint Mandé.

L’analgésie intra-articulaire après arthroscopie du genou sous AG, étudiée chez 46 patients, a montré son  efficacité par rapport au placebo, ainsi qu’une durée d’ action de 5h pour la bupivacaïne, et de 12h pour la ropivacaïne.

 ¶¹ Le pléthysmogramme de l’oxymétrie pulsée ne prédit pas la survenue d’un frisson au cours de la rachianesthésie. G Mion, M Rüttimann. HIA Val de Grâce, Paris.

L’amplitude du pléthysmogramme a été étudiée chez 78 patients sous rachianesthésie dont 21 ont frissonné. Elle reflète la vasomotricité des extrémités mais ne prédit pas l’apparition du frisson : sa diminution, due à la vasoconstriction, concerne tous les patients, y compris ceux qui n’ont pas frissonné.

 ¶º Autosédation par propofol pour coloscopie. P Koulmann, Y Diraison, Y Le Gulluche, E Lambert. HIA Val de Grâce , Paris.

Une étude rétrospective concernant 512 patients ayant bénéficié d’une coloscopie sous  propofol par autoadministration (bolus 20 mg, interdiction 1 min, pas de dose max) montre l’efficacité de la méthode (5% échecs, 95% satisfaction) adaptée aux variations interindividuelles des patients.

 ¶» Evaluation de la contrainte systolique par échographie transoesophagienne dans le choc septique. JM Rousseau, JP Lévecque, G Mion, P Schiano, P Koulmann, L Brinquin. HIA Val de Grâce, Paris.

L’évaluation de la post charge par la mesure échographique de la contrainte systolique   chez 7 patients en choc septique traité par noradrénaline montre une corrélation avec les résistances vasculaires systémiques indexées.

 ¶¼ Evaluation du fonctionnement d’un pousse seringue électrique en caisson hyperbare. I Vincenti-Rouquette, JP Lévecque, P Schiano, JM Rousseau, L Brinquin. HIA Val de Grâce, Paris.

L’étude de l’utilisation de pousse seringue électrique IVAC P300 lors de séances d’OHB à 2,5 ATA montre la fiabilité de ce matériel qui ne dispose pas d’autorisation spécifique en hyperbarie.

 ¶Ñ Diagnostic des traumatismes de l’aorte par échographie transoesophagienne. P Stell, JP Goarin, P Cluzel, B Riou, P Coriat. Groupe Hospitalier Pitié-Salpétrière, Paris .

Le bilan lésionnel par ETO de 205 patients suspects de traumatisme aortique,  comparé à l’angiographie aortique a montré sa fiabilité, en particulier pour les lésions limitées.

 ¶¾ Emploi exclusif d’un extracteur d’oxygène en anesthésie. V Gengic, D Matkovic, M Rüttimann, Y Le Gulluche, JM Rousseau. Hôpital d’Etat, Sarajevo, Bosnie, HIA Val de Grâce, Paris.

Pendant 3 ans, 7900 AG ont été pratiquées du fait de la guerre en Bosnie grâce au recours exclusif à un extracteur d’O² qui a ainsi montré sa fiabilité en cas de pénurie prolongée en fluides médicaux.

 ·¥ Impact du remplissage vasculaire et de la durée de prise en charge préhospitalière dans la survenue de l’hypothermie chez le polytraumatisé. C Fuilla, M Rüttimann, H Mourou, E Vicaut, A Michel. Brigade de sapeurs-pompiers de Paris.

L’étude de la survenue d’une hypothermie chez 107 polytraumatisés montre que celle-ci dépend de la durée de la prise en charge chez les patients nécessitant un remplissage > 500 mL.

 ·¶ Efficacité de la défibrillation externe semi-automatique instaurée par les secouristes dans les arrêts cardiorespiratoires pré hospitaliers. D Jost, M Rüttimann, JP Giocanti, A Michel. Brigade de sapeurs-pompiers de Paris.

L’étude de l’utilisation du DSA depuis 6 ans montre que 83% des survivants sans séquelle neurologique doivent leur reprise hémodynamique à l’action initiale du DSA.

 ·· Incidents survenus au cours de l’utilisation des défibrillateurs semi- automatiques dans les arrêts cardiorespiratoires pré hospitaliers. D Jost, M Rüttimann, L Grasser, A Michel. Brigade de sapeurs-pompiers de Paris.

Le recensement de 86 incidents survenus au cours de 1048 utilisations de DSA a permis de proposer une classification de ces incidents selon les conséquences pour le patient, pour le secouriste et pour la traçabilité.

 

41ème congrès de la SFAR  

Pourquoi publier ?

Pr. Bruno RIOU  

Département d’Anesthésie-Réanimation,  

CHU Pitié-Salpêtrière, Paris, France

1.    LES CONNAISSANCES EN MEDECINE

2.    POURQUOI PUBLIER

3.    COMMENT PUBLIER

4.    REDACTEUR OU LECTEUR

 CONNAISSANCES EN MEDECINE

·       Etudes (diplôme)

·       Expérience personnelle

·       Enseignement postuniversitaire

·       Livres

·       Revues scientifiques

 ·       Connaissances anciennes non validées

·       Progrès technologique/pharmacologique

·       Demi-vie courte

·       Quantification précise

·       Rapport risque/bénéfice

·       Rapport coût/bénéfice

 Médecine factuelle

·       «Evidence-based medicine»

·       Importance du niveau de preuve

·       Rôle des publications

·       Conférences de consensus, d’experts

 Opinion personnelle

 Impossibilité de tout maîtriser

·       méconnaissance des événements rares

·       partialité

·       rapports risque ou coût/bénéfice

 Pourquoi publier ?

·       Motivation de carrière
(publish or perish)

·       Reconnaissance par ses pairs

·       Apporter sa pierre à l’édifice

·       Développement personnel

·       Amélioration du service

 DONNER UN MESSAGE

·       Obligation déontologique

·       «Mon patient» versus «tous les patients»

·       L’enseignement: solution du passé

·       Aujourd’hui : Communication scientifique

 DEVELOPPEMENT PERSONNEL

·       Approfondissement d’un sujet

·       Connaissance de la littérature

·       Apprentissage: lecteur

·       Apprentissage: chercheur

·       Qualité: remise en question, rigueur

 AMELIORATION DU SERVICE

·       Mise à niveau (standards internationaux)

·       Remise en question des pratiques

·       Processus de qualité

·       Application précoce des résultats

 EFFET PROTOCOLE

·       Titration morphinique en SSPI

·       Tirilazad et traumatismes crâniens

·       Etude FLAMME (traumatismes médullaires)

 COMMENT PUBLIER ?

·       PROTOCOLE DE RECHERCHE

·       REALISATION DE L’ETUDE

·       REDACTION DU COMPTE-RENDU

·       PROCESSUS EDITORIAL

 RECHERCHE CLINIQUE

 C’est un métier :

 ·       Connaissance de la littérature

·       Réglementation et éthique

·       Méthodologie générale

·       Statistiques

·       Rédaction scientifique

 ETUDE D’UN LABORATOIRE

 C’est aussi un métier !

 Bonnes pratiques cliniques:

·       Consentement

·       Critères d’inclusion et d’exclusion

·       Cahier d’observation

·       Monitorage clinique

 C’est beaucoup de temps:

·       Formation des investigateurs

·       Cahier d’observation

·       Monitorage clinique

 Niveau de preuve

I: étude prospective, randomisée, puissance élevée

II: étude prospective, randomisée

III: étude non randomisée, contrôle contemporain

IV: étude non randomisée, contrôle historique

V: cas cliniques, avis d’expert

 METHODOLOGIE GENERALE

·       1 seule question

·       1 seul critère de jugement principal

·       Oublier les études rétrospectives

·       Randomisation, double aveugle

 RECOMMANDATIONS

·       Définir le protocole (écrit)

·       Définir la méthodologie statistique

·       Rédiger le cahier d’observation

·       Se conformer à la réglementation (CCPPRB)

 OU PUBLIER ?

·       En français ou en anglais ?

·       Abstract versus article

·       Classification des journaux

Notion de facteur d’impact

 Classification des journaux

·       Leader de la science ( Nature)

·       Grand généraliste (N Engl J Med)

·       Leader de spécialité (Anesthesiology)

·       Revue internationale (Br J Anaesth)

·       Revue européenne (Eur J Anaesth)

·       Revue de sous-spécialité (Reg Anesth)

·       Revue nationale (Ann Fr Anesth Réanim)

 FACTEUR D’IMPACT

·       N Engl J Med: 27,8

·       Anesthesiology : 4,9

·       Br J Anaesth: 2,3

·       Eur J Anaesth: 0,5

·       Reg Anesth: 1,6

·       Ann Fr Anesth Réanim: 0,4

 IMPERFECTIONS DU FI

·       Etroitesse de la spécialité

·       Ordonnancement figé des revues

·       Discordance prestige/lectorat

·       Vie propre d’un article (n de citations)

·       Classement des revues (A, B, C)

 Y a-t-il de la vie en dehors des articles originaux ?

·       CAS CLINIQUES

·       MISE AU POINT

·       REVUE GENERALE

·       ABSTRACT

 PROCESSUS EDITORIAL

·       Envoi de l’article (instructions aux auteurs)

·       Reviewing, avis du Rédacteur en Chef

·       Réponse aux Reviewers

·       Refus, Revision, Acceptation

·       Bon à tirer

 Manuscrits soumis aux AFAR (n=120)

 Absence de statistiques                                      3   %

Expression numérique incorrecte                         9   %

Erreur sur le risque alpha                                       36 %

Erreur sur le risque bêta                                          21 %

Test inapproprié                                                       49 %

Statistiques correctes                                                9   %                                     

Riou et al., AFAR 1998

Rédacteur/Lecteur

·       Amélioration des capacités de lecture

·       Meilleure prise en compte des progrès médicaux

·       Possibilité de devenir un Reviewer

 

Rédaction médicale

·       Règles strictes

·       Rigueur de style et de présentation

·       Instructions aux auteurs

·       Définition de la cible

·       Problème de la langue

CONCLUSION

·       La recherche clinique est difficile

·       C’est un métier qui s’apprend

·       La concurrence est rude

·       Les compétences existent en France

 RECOMMANDATIONS

 Faites-vous aider:

 - pour l’élaboration du protocole

- pour la méthodologie statistique

- pour la rédaction du manuscrit

La recherche clinique est un jeu extraordinairement valorisant

Donnez-vous les moyens de participer à ce jeu international

   

Interprétation du  rapport PaO2/FiO2

Alain HARF

Service de Physiologie - Explorations Fonctionnelles, Hôpital Henri Mondor, Créteil

 Une des fonctions essentielles du poumon est d'assurer l'hématose, i.e. l'apport d'oxygène et l'élimination de gaz carbonique. La PaO2 et la PaCO2 (pressions partielles dans le sang artériel en O2 et en CO2) sont les paramètres servant à évaluer cette fonction.

On observe parfois une méconnaissance de la méthodologie à utiliser pour obtenir une PaO2 exacte. Les erreurs possibles dans la mesure de la PaO2 seront rappelées et évaluées quantitativement. Les limites d'utilisation du rapport PaO2 / FiO2 qui sert habituellement à décrire l'oxygénation artérielle seront précisées

1      Erreurs pré-analytiques dans la mesure de la PaO2

En général il existe un certain délai entre le prélèvement du sang artériel et la mesure des gaz du sang. Ce délai est source de diminution de la quantité d'O2 dans la seringue pour deux raisons :

          le métabolisme des cellules sanguines, 
il est bien connu que ce métabolisme est considérablement réduit à basse température

          la diffusion de l'O2 à travers la paroi de la seringue :

ü       L'utilisation des seringues en plastique pour recueillir le sang artériel prélevé est maintenant générale. Ces seringues sont préhéparinées et jetables. Leur inconvénient est que, contrairement aux seringues en verre utilisées autrefois, on observe une diffusion de l'oxygène à travers leur paroi. Le seul matériel en verre de prélèvement actuellement disponible en routine est un système de double capillaire sur lequel est monté une aiguille fine de 26g (AVL Microsampler).

ü       Cette diffusion est fonction de la différence entre la PO2 de la seringue et celle de l'atmosphère (150 mm Hg). Il faut cependant savoir que, pour des niveaux de PO2 où l'hémoglobine est saturée en O2, la variation du coefficient de solubilité de l'O2 avec la température est responsable d'une baisse de la PO2 de la seringue par rapport à la PaO2 mesurée à 37°C, de ~10% si la seringue est gardée à température ambiante et de ~50% lorsque la seringue est gardée à 4°C.

Il faut cependant considérer que cette diminution de la concentration en O2 dans la seringue (CsO2), liée au métabolisme et à la diffusion, ne se traduira par une diminution de la PO2 dans la seringue PsO2) que si l'hémoglobine est saturée en O2. Dans ce cas, une variation de la CsO2 sera responsable d'une modification importante de la PsO2 selon la relation suivante, basée sur le coefficient de solubilité de l'O2 (0,003 ml/100ml/mm Hg) :

DPsO2 (mm Hg) = DCsO2 (ml/100ml) / 0,003

En revanche si l'hémoglobine n'est pas saturée, une variation de la CsO2 sera responsable d'une modification de la saturation avec peu de modification de la PsO2.

Nous avons donc évalué les variations de PO2 pour des mesures effectuées à des délais variables après le prélèvement, observées selon que :

          le prélèvement était effectué sur une seringue de verre (matériel de référence), sur une seringue en plastique (Becton Dickinson), ou sur dans le Microsampler AVL.

          la température pendant le stockage était soit la température ambiante soit 4°C (réfrigérateur).

          la PaO2 était à des niveaux variables entre 80 mm Hg et 650 mm Hg

 

 

 

 

 

 



Les résultats les plus spectaculaires sont obtenus pour les plus hautes PO2 pour lesquelles les matériels en verre (seringue et capillaire) permettent d'obtenir des mesures fiables sur une période d'une heure, lorsque les échantillons sont gardés au réfrigérateur. L'utilisation d'une seringue plastique est donc sujette à caution pour des hautes valeurs de PO2 lorsque l'analyse n'est pas effectuée immédiatement après le prélèvement.

Les limites de l'index PaO2 / FiO2

Trois éléments vont déterminer la valeur de la PaO2 (pression partielle en O2 du sang artériel) :

          la qualité de l'échangeur pulmonaire,

          la qualité du sang qui arrive aux poumons, le sang veineux mêlé, dont la concentration en O2 ( ) dépend de l'oxygénation tissulaire,

          la qualité du gaz inspiré dont la concentration en O2 (FiO2) varie selon la prescription du réanimateur.

 L'oxygénation du sang artériel par l'échangeur pulmonaire est un mécanisme complexe, fonction de plusieurs éléments : la ventilation alvéolaire, la diffusion alvéolo-capillaire, la capacité de transport de l'O2 par le sang, l'existence d'anomalies dans les rapports ventilation perfusion (VA/Q) au niveau des différents territoires alvéolaires, que ce soit un court circuit de sang veineux (shunt) ou une diminution localisée de VA/Q (effet shunt). La capacité de transport de l'O2 par le sang est appréhendée par la mesure de la concentration en hémoglobine et par l'évaluation de son affinité pour l'oxygène. En ce qui concerne les mécanismes perturbant les échanges gazeux pulmonaires, la difficulté d'évaluation de ces différents mécanismes est variable :

          le niveau de ventilation alvéolaire est facile à évaluer grâce à la mesure de la PaCO2;

          l'existence d'une anomalie de la diffusion est rare et ne justifie pas d'exploration particulière,

          reste donc à déterminer l'importance des bas VA/Q (shunt et effet shunt) qui est le déterminant majeur des hypoxémies observées dans le SDRA. Or le retentissement d'une hétérogénéité de distribution des VA/Q sur la PaO2 est très variable selon le niveau de la  et de la FiO2.

 Plusieurs index ont été proposés pour essayer juger la qualité de l'échangeur pulmonaire. La PaO2 est inférieure à la PAO2 (pression alvéolaire en O2) en raison de l'hétérogénéité de distribution des VA/Q. En exploration fonctionnelle respiratoire, où les patients sont évalués alors qu'ils ventilent en air ambiant, on utilise la différence alvéolo-artérielle comme index de l'existence de ces bas VA/Q. Cependant il a été clairement montré que cette DA-aO2 varie considérablement lorsque la FiO2 est modifiée, pour une même distributions des VA/Q.

On a alors proposé de comparer la PaO2 à la PAO2 sous la forme du rapport PaO2 / PAO2, ou plus simplement PaO2 / FiO2. index dont le but est de s'affranchir des "conditions extérieures" de fonctionnement et notamment de la FiO2. Cet index fait partie de l'évaluation de la gravité du SDRA. Son succès est sûrement lié à sa simplicité, puisque la formule ne demande que quelques secondes pour être utilisée. Sans remettre en question le bien fondé de l'utilisation de l'index PaO2 / FiO2, cet exposé a comme objectif de préciser les écueils dans l'utilisation de cet index.

2.1     PaO2 / FIO2 et ventilation alvéolaire

En dehors de toute évaluation complexe sur le retentissement d'une modification de la ventilation sur les VA/Q, un raisonnement simple indique que l'index PaO2 / FiO2 peut largement varier lorsque la ventilation alvéolaire est modifiée, comme dans l'hypercapnie permissive.

La relation entre PAO2 et FIO2 est simple : PAO2 » (PB - 47) . FIO2  -  PaCO2./ 0,8

Cette relation montre que la PAO2, et donc la PaO2, varie en fonction inverse de la PaCO2. Dans l'exemple suivant, la PaO2 a diminué de 50 mm Hg lorsque la PaCO2 a augmenté de 40 mm Hg, chiffre obtenu à l'aide de l'équation ci dessus.

 

PaCO2 mm Hg

FIO2

PaO2 mm Hg

PaO2 / FiO2

cas 1

40

0,5

150

300

cas 2

80

0,5

100

200

                Ainsi, pour une même anomalie de type bas VA/Q, on peut observer une modification de l'index PaO2 / FiO2, secondaire à cette modification de ventilation alvéolaire.

2.2     PaO2 / FIO2 et oxygénation du sang veineux

Le sang capillaire sortant d'un territoire pulmonaire aura une composition dépendant du VA/Q, mais aussi de l'oxygénation du sang veineux mêlé.

Plus la concentration du sang veineux mêlé sera basse, plus la concentration du sang capillaire sera basse, et réciproquement. Les conséquences d'une variation de l'oxygénation du sang veineux mêlé seront variables selon les cas, du fait que la courbe de liaison de l'O2 à l'hémoglobine est non linéaire, avec une partie à pente ascendante et une partie en plateau.

 Pour illustrer ce phénomène, l'évolution du rapport PaO2 / FiO2 a été calculé pour un même shunt de 20% en fonction de la valeur de la FIO2 et dans différentes conditions de différences artério-veineuse en O2, pouvant correspondre à des modifications du débit cardiaque ou de la consommation d'oxygène.

 Sont tracées sur ce schéma les limites de 200 et 300 pour le rapport PaO2 / FiO2 qui sont utilisées dans des définitions des stades de gravité du SDRA. On observe que pour une même anomalie des échanges gazeux, un shunt à 20%, la valeur du PaO2 / FiO2 peut prendre des valeurs extrêmement différentes.

 Ces différents éléments indiquent que l'index PaO2 / FiO2 :

          n'est pas strictement indépendant de la FIO2

          n'est utilisable que dans des conditions où la ventilation alvéolaire, le débit cardiaque et la consommation d'oxygène varient peu.

 Il convient donc de garder en mémoire ces limitations dans l'utilisation de l'index PaO2 / FiO2 pour le suivi des patients ou la définition des catégories de patients.

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   

ASPECTS ACTUELS DE L’ANESTHESIE-REANIMATION LORS DES CONFLITS ARMES

Médecin Principal RÜTTIMANN

I-INTRODUCTION

L ’objectif « zéro mort » de guerre sans perte humaine, la possibilité d ’évacuation aérienne médicalisée rapide, l ’impact psychologique important sur le combattant d ’un service de santé performant et la médiatisation en direct des conflits rendent actuellement obligatoire une prise en charge du blessé de guerre très proche de celle que l ’on est en droit d ’attendre en temps de paix. Par ailleurs, l ’apparition du droit d ’ingérence et de l ’aide humanitaire a modifié considérablement les missions du service de santé qui doit prendre en charge non seulement la sécurité de nos combattants mais également les populations locales.

II-PLAN

Les aspects actuels de l ’anesthésie-réanimation lors des conflits armés seront développés après un bref rappel historique, à partir des expériences récentes du service de santé. La prise en charge actuelle du blessé de guerre isolé sera décrite puis les particularités de l ’anesthésie pédiatrique en mission extérieure seront exposées.

III-HISTORIQUE

Chaque conflit, chaque mission est l ’occasion de progrès dans la prise en charge du blessé de guerre, en particulier en anesthésie-réanimation. Sans remonter aux guerres napoléoniennes où se sont illustrés nos grands anciens, les premières utilisations de l ’anesthésie par les chirurgiens militaires français en campagne datent de la guerre de Crimée où Scrive précise les conditions d ’utilisation du chloroforme administré à l ’aide d ’une compresse roulée dans un cornet en carton. La première guerre mondiale voit apparaître aux cotés du chirurgien, qui jusque là pratiquait lui même l ’anesthésie avant d ’opérer son malade, un aide anesthésiste qui utilise alors le mélange éther-chloroforme à l ’aide du célèbre masque d ’Ombrédanne. Les premiers médecins anesthésistes français, formés en Angleterre ou à Alger, utilisent au sein du Corps Expéditionnaire en Italie puis en Provence le penthotal IV, le N²O en circuit fermé, l ’intubation, le remplissage vasculaire et la transfusion sanguine. La guerre d ’Indochine voit la création des antennes chirurgicales et l ’introduction des neuroleptiques. La guerre d ’Algérie voit se généraliser les évacuations aériennes en hélicoptère ou à plus longue distance par avion lors des rapatriements sur la métropole dont certains sont effectués sous ventilation mécanique à l ’aide du respirateur à pause réglable. Les missions au Tchad en 80 permettent enfin d ’actualiser les notions classiques du triage.

IV-CARACTERISTIQUES DES CONFLITS RECENTS

            1-Les circonstances

Depuis quelques années, le service de santé a été engagé dans des opérations extérieures dont aucune ne se ressemble: guerre du Golfe, Somalie, ex-Yougoslavie, Rwanda, Tchad, Kossowo. Il s ’agit d ’opérations militaires ou de missions humanitaires qui sont en fait souvent intriquées.

            2-Les patients

L ’anesthésie-réanimation ne s ’adresse donc plus aux seuls militaires français mais également aux membres des forces armées étrangères lors des missions réalisées dans un cadre international. Les populations civiles locales, victimes du conflit ou au titre de l ’aide médicale gratuite bénéficient également de nos soins, de même que les français expatriés et leurs familles, les journalistes ou les personnels civils des organisations internationales.

            3-Les indications

Les indications sont celles classiques de la chirurgie de guerre représentée par les plaies par balles, par éclats ou mines. La pathologie humanitaire relève fréquemment de la pédiatrie et de l ’obstétrique et est marquée par les problèmes de dénutrition et d ’infection. Enfin, il ne faut pas négliger toutes les indications du temps de paix, survenant pendant la guerre quand les structures hospitalières locales font défaut.

            4-Les structures

Les hôpitaux de campagne du service de santé doivent être capables d ’effectuer un triage, des interventions chirurgicales urgentes et une mise en condition d ’évacuation vers les structures hospitalières de l ’arrière.

Les antennes, qui représentent un des maillons du service de santé en opération, ont été employées régulièrement au cours des dernières années, dans tous les conflits auxquels a pris part l ’armée française.

Ce sont des structures très légères, mobiles, d ’une capacité réduite en triage (100 victimes par 24H) ou en interventions chirurgicales (10 à 12 par 24H). Le personnel médical est composé de 2 chirurgiens (un orthopédiste et un viscéraliste) et d ’ un anesthésiste-réanimateur; l ’ équipe de bloc comprend  2 IADE, 1 IBODE, et un aide soignant; l ’équipe d ’hospitalisation est formée par 1 IDE et 3 AS. D ’un poids total de 3,8 tonnes pour un cubage de 16,5 m3, elle peut être déployée sous tente en moins d ’une heure et offrir une surface de 90 m2 avec un sas de triage, un bloc opératoire et 12 lits d ’hospitalisation.

La dotation de base est prévue pour une activité de 48 heures ce qui en situation critique est très limité et doit faire demander au plus vite, en fonction du contexte, un complément d ’équipement. Ce dernier est disponible au sein des antennes sédentarisées (Antenne Epervier au Tchad, GMC de Sarajevo).

V-ACCUEIL DU BLESSE DE GUERRE EN ANTENNE

1-Généralités

Les grandes règles du triage en cas de conflit conventionnel sont bien connues. En pratique, en situation de guérilla urbaine ou d ’aide humanitaire, la réalité est toute autre. Dans le premier cas, les délais de prise en charge sont relativement courts, sans afflux véritable nécessitant un triage mais il s ’agit plutôt d ’un seul ou d ’un petit nombre de polytraumatisés souvent graves (près du quart des blessés pris en charge au GMC de Sarajevo étaient des EU). La médicalisation de l ’avant prend toute son importance de même que les possibilités d ’évacuation secondaires rapides. En revanche, les circonstances humanitaires sont très différentes. Les objectifs thérapeutiques doivent donc découler du bon sens. Tout doit être fait pour assurer au blessé de guerre, en dehors de toute situation d ’afflux massif, une prise en charge très proche de celle du temps de paix.

            2-Principes thérapeutiques

-L ’accueil du blessé de guerre isolé en antenne chirurgicale doit répondre à un certain nombre de critères: communications performantes entre l ’équipe de ramassage et l ’équipe de l ’antenne afin de préparer l ’accueil, utilisation de matériels et de médicaments modernes, élaboration de techniques anesthésiques et chirurgicales adaptées avec une répartition rigoureuse des tâches de chacun (l ’anesthésiste a remplacé le chirurgien dans son rôle de trieur), enfin recours à une évacuation médicalisée rapide sur une structure hospitalière de la métropole.

-Le monitorage doit actuellement faire appel à des appareils de surveillance multi-paramétriques compacts intégrants l ’électrocardioscope, l ’oxymétrie pulsée, la température, la mesure automatique de la pression artérielle non invasive voire la pression artérielle sanglante. Un moniteur de curarisation et un appareil de neurostimulation sont indispensables alors que l ’analyseur de gaz expiré n ’est envisageable qu ’au sein des antennes sédentarisées. De même, la surveillance de l ’hématocrite ou de l ’hémoglobine par microméthode peut dans certains cas être complétée par des examens de laboratoire comme l ’hémostase ou la numération.

-Le choix d ’un soluté de remplissage fait toujours l ’objet de discussions régulières. Le recours au sérum salé hypertonique éventuellement associé aux hydroxyéthylamidons mériterait d ’être évalué dans ce contexte. Outre les moyens utilisés quotidiennement en réanimation préhospitalière, l ’accélération du débit de perfusion peut être obtenu en ayant recours aux tubulures utilisées en urologie, en association avec un dispositif mécanique d ’accélération par pompe couplé à un réchauffeur. La récupération du sang peut faire appel aux techniques d ’autotransfusion des hémothorax, mais surtout à l ’emploi d ’appareils de récupération peropératoire avec centrifugation et lavage tels qu ’ils ont été utilisé en Bosnie. Les approvisionnements en produits sanguins proviennent du CTSSA avec une dotation de 40 concentrés érythrocytaires ainsi que de Plasma Cryo Desséché. Le recours au prélèvement de sang total doit rester exceptionnel.

-L ’approvisionnement en O² repose sur l ’O² chimique devenu plus fiable après modification des filtres et sur les extracteurs d ’O². Les difficulté d ’approvisionnement en gaz médicaux sous pression font préférer aux respirateurs de transport trop consommateurs, des respirateurs électriques de type Monnal D, Draeger EV800, T Bird.

-L’anesthésie par inhalation utilisant un circuit anesthésique avec une cuve d ’halogénés à faible résistance, en association avec un extracteur d ’oxygène est possible et pourrait être améliorée par le remplacement de l ’halothane par le sévoflurane. L ’anesthésie intraveineuse permet de s ’affranchir de ces circuits. L ’association kétamine-succinylcholine reste irremplaçable dans les formations de campagne pour l ’anesthésie du blessé choqué.  Le propofol a certainement sa place du fait de sa réversibilité et son association aux morphiniques ou à la kétamine est potentiellement intéressante. Parmi les morphiniques, le sufentanil semble plus maniable que le fentanyl et même l ’alfentanil dans ce contexte, de même que le rémifentanil qui pose le problème de l ’analgésie post-opératoire.

-La morphine est toujours l ’analgésique de choix pour l ’analgésie post-opératoire. Son efficacité est optimisée par l ’utilisation de score d ’évaluation de la douleur comme l ’EVA. Un essai d ’analgésie auto-contrôlée par le patient a même été effectué à l ’aide d ’une seringue à usage unique au Tchad. L ’ALR à l ’avant présente probablement autant d ’avantages théoriques que d ’inconvénients pratiques, en particulier chez le blessé grave. Cependant, les blessures des membres inférieurs restant au premier plan de la pathologie de guerre (40% à Sarajevo), les blocs périphériques sont particulièrement intéressants pour assurer une analgésie post-opératoire, prolongée pendant l ’évacuation, sans nécessiter de surveillance particulière. L ’anesthésie péridurale, contre indiquée pour les urgences absolues du fait de ses délais de réalisation et du risque hémorragique,  peut être d ’un réel intérêt dans tous les cas d ’urgences chirurgicales du temps de paix, réalisées en temps de guerre.

-L ’antibiothérapie la plus utilisée en temps de guerre reste la classique association pénicilline G et métronidazole, d ’efficacité excellente sur les germes les plus dangereux à court terme (clostridies et streptocoques) responsables des cellulites et myonécroses précoces. L ’émergence de germes résistants comme le pyocyanique, certaines entérobactéries et des bacilles telluriques comme le Bacillus cereus plaide en faveur d ’un élargissement du spectre de l ’antibiothérapie initiale par l ’association piperilline-métronidazole qui reste à valider, sans jamais négliger le caractère toujours indispensable du parage chirurgical.

-L ’activité d ’une antenne aux moyens d ’hospitalisation limités repose sur des évacuations secondaires rapide dont l ’organisation doit être parfaite. La régulation est facilitée par un contact direct entre l ’équipe médico-chirurgicale sur place et le médecin transporteur. Celui ci doit être un anesthésiste réanimateur qui permet la poursuite de la réanimation pendant toute la durée du transport jusqu ’à l ’arrivée à l ’hôpital de l ’infrastructure. Le succès de l ’évacuation d ’une plaie par balle de la veine cave supérieure en est le parfait exemple

VI-ANESTHESIE PEDIATRIQUE EN MISSION EXTERIEURE

Lors de l’opération Turquoise en 1994 à la suite des événements du Rwanda, près d’un quart des opérés étaient des enfants de moins de 10 ans. Les indications opératoires étaient dominéespar les urgences traumatiques spécifiques au conflit (plaies par balle, arme blanche ou polycriblage) ou d’origine plus classique par AVP ou brûlures accidentelles. S’y rajoutaient des urgences abdominales classiques ou néonatales par césariennes pour souffrance fœtale. Une altération majeure de l’état général d’origine carentielle caractérisait l’ensemble de ces enfants.

Après réanimation ou réhydratation éventuelle, les techniques utilisées comportaient l’anesthésie caudale associée à une anesthésie de complément par kétamine pour toute la chirurgie inguinale, anorectale ou des membres inférieurs. L’anesthésie en urgence associait kétamine ou thiopental et succinylcholine. Pour la chirurgie réglée, l’induction classique au masque a été remplacée par manque de matériel adapté par une induction par kétamine IM, permettant la prise d’un abord veineux et la poursuite de l’anesthésie avec intubation pour les gestes les plus longs à l’aide de propofol ou thiopental, fentanyl et vécuronium. L’entretien était assuré le plus souvent par perfusion continue de propofol. En mission extérieure, la pratique de l’anesthésie pédiatrique est donc une réalité incontournable.

L’expérience récente a montré l’intérêt de l’anesthésie intraveineuse aux dépends des halogénés. Il faut souligner la nécessité d’un matériel spécifique et l’intérêt d’un renfort en pédiatres et obstétriciens dans ces contextes humanitaires.

CONCLUSION

Depuis la fin de la guerre d ’Indochine, les conflits où l ’armée française a été engagé ont entraîné un nombre de blessés relativement faible. Ceci a autorisé la mise en œuvre au profit des combattants d ’une technicité d ’un haut niveau médical. L ’anesthésie-réanimation en temps de guerre ne devait donc plus être forcément synonyme de situation précaire. Cependant, les circonstances fréquemment défavorables de l ’aide humanitaire et surtout l ’éventualité des pertes massives d ’un conflit de type conventionnel ou non, doivent nous faire garder à l ’esprit les grands principes de nos anciens qui reposent essentiellement sur la notion du triage afin de sauver le plus grand nombre, notion qu ’il est toujours difficile d ’appliquer, même pour un médecin militaire, en particulier quand il s ’agit d ’ enfants.

BIBLIOGRAPHIE

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CARPENTIER JP. Extracteur d’oxygène et anesthésie en situation d’exception. JEUR 1994 ; 7 : 3-7.

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Les envenimations graves

  CARM - Club des Anesthésistes-Réanimateurs Militaires  

Marseille, IMTSSA du Pharo : 27 Mai 2000

Coordinateurs :

G Mion, M Goyffon

Préface

JM Saissy

Introduction

G Mion

Epidémiologie des envenimations

JP Chippaux, M Goyffon

Principes biochimiques de l’immunothérapie

A Ménez

Impact des morsures de vipères sur l’hémostase

G Mion, F Olive, M Rüttimann

Traitement préhospitalier des morsures de vipères en Afrique

M Rüttimann, G Mion

Traitement des envenimations vipérines sévères

G Mion, M Rüttimann F Olive

Nécroses extensives secondaires aux morsures de vipères

JP Chippaux

Envenimations cobraïques

M Aubert

Morsures de crotalidés

JF Quinot

Les morsures de serpents en dehors des vipéridés et des élapidés

M Aubert

Actualités des envenimations par les vipères européennes

M Sorkine

Problèmes posés par les morsures de serpents exotiques en France

L Deharo

Aspects actuels et futurs de la Sérothérapie antivenimeuse

M Goyffon, JP Chippaux

Pharmaco et toxicocinétique du sérum antivenimeux et des venins

V Choumet

Envenimations graves par animaux marins

JF Quinot

Venins d’araignées

M Goyffon

Scorpionisme grave

F Abroug

Venins d’hyménoptères

B David

Traitement des piqûres graves par hyménoptères

B Rouvin

 

Fiche d’inscription      

 J’assisterai aux conférences. Le prix (chèque de 350 F à l’ordre de l’AIDRA) comprend le livre du congrès (textes des communications).

 Je désire en outre qu’on me réserve une chambre à Marseille

Accès, logement, post-congrès (28 Mai) : MC  G POULIQUEN.

Service d’Anesthésie-Réanimation, HIA Laveran. BP 50. 13998 Marseille Armées.

Tel : 04 91 61 70 00. Fax : 04 91 61 76 91.

 Je désire déjeuner au mess militaire le 27 mai (repas du congrès : 100 F)

 Je désire seulement commander le livre (librairie Arnette, 190 F)

Merci de renvoyer ce bulletin au professeur G MION. Service d’Anesthésie-Réanimation, HIA Val de Grâce. 74, Bd de Port Royal. 75230 Paris Cedex 05.

ou le contacter au 01 40 51 45 06.