LE BLOC PARAVERTEBRAL :

Emmanuel MARRET.

  Le bloc paravertébral est une technique décrite depuis plusieurs dizaines d’années¹. Son principe repose sur l'injection d’un agent anesthésique local à proximité des racines des nerfs rachidiens, juste après leur sortie du canal médullaire, lorsque celles-ci se situent au contact des apophyses transverses. Le bloc paravertébral est ainsi réalisable à tous les étages de la colonne vertébrale. Au niveau lombaire, il prend le nom de bloc du plexus lombaire par voie postérieure. Au niveau cervical, l’espace paravertébral est abordé par voie antérieure ; il s’agit du bloc du plexus cervical profond. En raison du développement des techniques de plus en plus fiables d’anesthésie générale et d’analgésie, la pratique du bloc paravertébral thoracique a été abandonnée pour la chirurgie. Cependant, il est resté préconisé par certains pour le traitement des douleurs postopératoires après des actes chirurgicaux unilatéraux tel que les cholécystectomies ou les néphrectomies¹. La recherche d’une technique d’anesthésie loco-régionale périphérique pour l’analgésie postopératoire a récemment réactualisé ce bloc en chirurgie thoracique. Un des intérêts majeurs de cette technique réside dans la possibilité de pouvoir cathétériser l’espace paravertébral. On peut ainsi assurer une analgésie périphérique continue unilatérale en écartant le risque de compression médullaire lié aux complications rares mais graves que constitue l’hématome et l’abcès péridural. Au niveau thoracique, le bloc paravertébral est aussi actuellement utilisé par certaines équipes pour la réalisation de la chirurgie mammaire sous anesthésie régionale².

Anatomie de l’espace paravertébral.

                       Les racines des nerfs rachidiens sortent du canal rachidien par le trou intervertébral et se localisent dans l’espace paravertébral pour se diviser en un rameau ventral allant vers les ganglions sympathiques, en un rameau dorsal destiné aux muscles paravertébraux et en un rameau latéral, le nerf intercostal. Au niveau thoracique, la paroi postérieure de l’espace paravertébral est constituée du ligament costo-transverse supérieure (allant du col de la cote à l’apophyse transverse sus-jacente) et de l’articulation costo-transverse, la paroi médiale par le corps vertébral et la paroi antérieure par la plèvre pariétale. Latéralement, il donne suite à l’espace intercostal. L'espace paravertébral contient ainsi les racines nerveuses avec leur paquet vasculaire (artère et veine intercostale), les ganglions sympathiques et le fascia endothoracique.

Comme au niveau cervical ou lombaire, cet espace n’est pas complètement fermé : une injection au niveau d’un seul espace paravertébral peut ainsi diffuser vers les autres espaces paravertébraux sus- et sous-jacents. L'injection de différentes solutions chez le cadavre ou de produits de contraste chez des patients a ainsi permis de montrer une extension céphalique et caudale des produits vers les espaces sus et sous-jacents (Figure 1). Une diffusion latérale dans le ou les espaces intercostaux homolatéraux est aussi notée (Figure 2). L’injection d’un volume suffisant d'agent anesthésique permet ainsi une anesthésie de plusieurs métamères. Au niveau thoracique, la diffusion inférieure est théoriquement limitée à l'espace D₁₂ du fait de l'insertion musculaire du psoas sur l'apophyse transverse de L₁. Cependant, Saito et coll. ont montré une extension vers les racines lombaires avec une anesthésie allant de D₅ à L₃ après l'injection de 22 ml d'anesthésique local au niveau de D11³. Dans certains cas, le produit injecté peut aussi diffuser devant le corps vertébral jusqu'à l'espace paravertébral controlatéral^4-7. La réalisation d'un bloc paravertébral s'accompagne d'une anesthésie de la chaîne sympathique et des ganglions prévertébraux homolatéraux. L'injection d’une vingtaine de millilitres de lidocaine dans l'espace D₁₁ chez 16 volontaires provoque ainsi une augmentation unilatérale de la température cutanée liée à la vasodilatation induite par le bloc sympathique³. Cependant, l’anesthésie unilatérale du sympathique thoracique n’entraîne pas d’hypotension artérielle. Enfin, une mauvaise technique liée à une position trop médiale de l'aiguille peut s'accompagner d'une diffusion péridurale via le foramen ovale⁷.

Localisation de l'espace paravertébral.

D’un point de vue pratique, l’espace paravertébral peut être abordé soit par voie postérieure en passant à travers les muscles paravertébraux et le ligament costo-transverse, soit par voie latérale via l’espace intercostal.

Après anesthésie locale de la peau et des plans sous-cutanés, l’espace paravertébral est recherché par une perte de résistance comme lors d’une anesthésie péridurale d’après la technique décrite par Eason et Wyatt⁸. Chez un patient assis ou en décubitus latéral, le point de ponction se situe à 2-3 cm en dehors de la ligne des épineuses. L’aiguille de Tuohy est avancée perpendiculairement au plan cutané jusqu’au contact osseux de l’apophyse transverse. Au niveau de D₄, celui-ci est trouvé à une profondeur allant de 15 à 38 mm⁹. L’aiguille est alors redirigée de manière céphalique, « en marchant progressivement sur l’apophyse transverse » jusqu'à rencontrer et traverser le ligament costo-transverse supérieure et arriver dans l’espace paravertébral (perte de résistance avec injection aisée de sérum physiologique). Celui-ci est alors trouvé en moyenne à 40 mm (extrêmes allant de 24 à 56 mm) chez les femmes opérées d’une chirurgie mammaire⁹. Enfin, l’aspiration avant une injection permet de s’assurer l’absence de ponction pleurale, pulmonaire ou vasculaire voire duremérienne.

Un cathéter peut-être introduit sur quelques centimètres dans l’espace paravertébral afin d’assurer une analgésie continue. Cependant, le cathétérisme est parfois difficile car il s’agit d’un espace « virtuel » au niveau anatomique. En effet, quand le cathéter est mis en place directement par le chirurgien, la plèvre pariétale doit être décollée des structures ostéo-ligamentaires afin de créer un tunnel pour le cathétérisme. Avec la technique de la perte de résistance, il est dans ce cas conseillé d’injecter un volume suffisant (15 à 20 ml) de sérum physiologique ou d’agents anesthésiques avant d’essayer de placer le cathéter. En cas de cathétérisme préopératoire, la bonne localisation de celui-ci peut-être confirmée en peropératoire par le chirurgien grâce à l’injection de bleu de méthylène. Celui-ci peut être aussi opacifié en postopératoire lors la réalisation d’une radiographie thoracique.

Des injections étagées et donc fractionnées d’anesthésique local peuvent aussi être réalisées. Leurs intérêts en chirurgie thoracique paraient faibles puisqu’elles n’assurent qu’une analgésie en moyenne des 18 premières heures postopératoires². A l’étage thoracique, cette technique garde par contre tout son intérêt pour la réalisation d’une chirurgie mammaire sous anesthésie régionale pure.

L’espace paravertébral peut être aussi abordé via l’espace intercostal directement par le chirurgien à la fin de l’intervention, juste avant la fermeture de la paroi thoracique¹⁰. Un set de péridural est alors utilisé. L’espace intercostal de la thoracotomie est disséqué par l’opérateur afin de constituer un tunnel extra-pleural allant jusqu’à l’espace paravertébral. De la même façon, l’espace paravertébral est décollé sur deux espaces sus et sous jacents de celui de la thoracotomie afin de permettre un cathétérisme extra-pleural longitudinal sur plusieurs niveaux. Le cathéter est alors introduit dans le plan de dissection qui va de l’espace intercostal à l’espace paravertébral. Il est ensuite fixer fermement à la peau. Cette dissection doit être extrêmement minutieuse. En effet, toute déchirure de la plèvre pariétale sera responsable d’une fuite inter-pleurale des anesthésiques locaux et donc d’une diminution de l’efficacité du bloc paravertébral. Un test au bleu de méthylène peut aussi être utile pour vérifier l’intégrité de la plèvre pariétale après la dissection.

 Quelle place pour le bloc paravertébral après thoracotomie?

Le bloc paravertébral a été réactualisé pour l’analgésie postopératoire des thoracotomies depuis une dizaine d’années. Chez l’enfant, il peut être considéré une alternative à l’analgésie péridurale après une chirurgie unilatérale comme la néphrectomie^11 ,12. Son efficacité a été démontrée par les faibles chiffres obtenus sur les scores de douleurs postopératoires^13,14. Ainsi en 1990, Sabanathan démontrait qu’une analgésie avec un cathéter paravertébral (5-10 ml/h de Bupivacaine à 0,5 %) permettrait d’éviter le recours aux morphiniques en postopératoire chez 59 % des patients contre 100 % dans le groupe témoin (BPC avec du sérum physiologique), et ceci avec des scores moyens de douleurs au repos par EVA inférieurs à 20/100 durant les cinq premiers jours. De plus, les besoins en morphiniques peuvent être divisés par 10 avec une analgésie par BPC¹⁴. Ces premiers résultats ont été depuis confirmés par d’autres études, venant essentiellement de la même équipe (Bradford, Grande Bretagne). La mise en place du cathéter par cette équipe semble être plus fréquemment réalisée par le chirurgien que par l’anesthésiste. L’efficacité absolue et la faisabilité des deux voies d’abord ne sont pas connues. Elles n’ont jamais été comparées. Enfin, la localisation de l’espace paravertébral par la technique percutanée de la perte de résistance est peut-être perfectible avec par exemple l’utilisation d’un neurostimulateur puisque certains patients décrivent des paresthésies intercostales lors de la pose du cathéter¹.

            L’administration continue d’AL au niveau de l’espace paravertébral procure une analgésie en réalisant un bloc périphérique multitronculaire des nerfs intercostaux ¹⁵. De ce fait, il ne s’accompagne pas de bloc central à la différence de l’analgésie épidurale. Ainsi comme pour les analgésies tronculaires du membre inférieur, les hypotensions artérielles et les rétentions d’urine restent exceptionnelles avec un bloc paravertébral thoracique, et ce avec une analgésie efficace et comparable à celle procurée par une péridurale thoracique^16 ,17. Matthews et Govenden ont en effet montré que l’analgésie par péridurale augmentait la prévalence des hypotensions artérielles et des rétentions d’urines respectivement de 66% versus 0% et de 66% versus 10%¹⁷. Cependant, une série plus importante reporte des hypotensions artérielles nécessitant un traitement chez 16 patients (5 %) sur 367 ayant un bloc paravertébral¹². Dans ces cas, la diffusion des AL s'est étendue soit vers les chaînes ganglionnaires sympathiques controlatérales¹⁸ ou soit vers l'espace péridural⁷. Une opacification du cathéter permet de contrôler cette espace de diffusion. Le moindre de risque de recours à un cathétérisme urinaire est ainsi un avantage du bloc paravertébral sur la péridurale¹⁹. Enfin, les effets systémiques de l’analgésie péridurale imposent une surveillance en postopératoire accrue et ce d’autant plus que les patients opérés par thoracotomie ont souvent des antécédents cardiovasculaire et pulmonaire importants. Le moindre retentissement systémique du BPC doit ainsi permettre aux patients une déambulation sans cathétérisme urinaire, ni bloc moteur et ni hypotension orthostatique tout en assurant une analgésie efficace. En effet, le bloc paravertébral est une technique efficace pour prévenir les douleurs dynamiques comme un effort de toux¹³. Avec une perfusion de 0,1 ml/kg/h de bupivacaine à 0,5%, les scores de douleurs au mouvement évalués par EVA sont en moyenne inférieures à 30/100 durant les 48 premières heures post-opératoires.

L’analgésie par bloc périphérique s’accompagne d’un déficit moteur localisé dans le territoire du nerf. Avec un BPC, le bloc moteur ne touche que les muscles intercostaux homolatéraux à la différence du bloc moteur induit par une péridurale qui est bilatéral. Les épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) durant la période postopératoires sont ainsi significativement moins altérées avec une analgésie par BPC qu’avec une péridurale^13 ,20. Richardson a ainsi montré que les patients ayant bénéficié d’un BPC (0,1 ml/kg/h de bupivacaine à 0,5%) avaient un VEMS plus élevé d’environ 35 % qu’avec une analgésie péridurale (0,1 ml/kg/h de Bupivacaine à 0,25%) ; les scores de douleur au repos et à la toux évalués par EVA étant en moyenne inférieur à 30/100 dans les deux groupes. Cependant, des concentrations de bupivacaine encore plus faiblement diluées mais avec un morphinique sont actuellement de plus en plus employées. Elle permet d’obtenir une analgésie satisfaisante avec un bloc moteur de faible intensité²¹. Cette analgésie multimodale péridurale (AL et morphinique) a été comparée au BPC. Bimston et coll. n’ont ainsi pas trouvé de différence sur les EFR postopératoires des patients ayant une analgésie par BPC ou par épidurale¹⁹. Dans cette étude, les deux groupes de patients recevaient la même solution dans leur cathéter : une association de bupivacaine à la concentration de 0,1% et de fentanyl à 10 mcg/ml. De plus, les scores de douleur par EVA pour la douleur sont restés inférieurs à 30/100 durant les quatre premiers jours avec les deux techniques. Ces résultats confirment ainsi que les patients bénéficient réellement d’une analgésie par BPC. En effet, il procure une analgésie satisfaisante avec un bloc moteur en postopératoire, évalué par les EFR, de faible intensité.

            L’analgésie par voie péridurale est une technique de choix après traumatisme thoracique. Son efficacité est remarquable. Dans ces conditions, elle permet de réaliser une kinésithérapie respiratoire efficace afin de diminuer l’encombrement bronchique. Toutefois, elle s’accompagne d’hypotension artérielle fréquente (17%) et de rétention d’urine (13%) ²². Dans ce contexte, un taux élevé de brèches duremériennes (4%) a été rapporté. Au vue des effets systémiques de la péridurale, le bloc paravertébral peut être considérer comme une approche intéressante chez les patients ayant un traumatisme thoracique unilatéral. Il a été proposé en cas traumatisme avec fracture de cotes^12 ,18,23  ou chez un patient ayant un traumatisme thoracique associé à un traumatisme crânien²⁴.

            Le niveau du bloc analgésique est proportionnel au volume et à la dose d’anesthésique local administré. Chez l’adulte, une injection de 15 ml permet un bloc s’étendant sur au moins 3 métamères. Ce bloc peut même s’étendre sur 12 métamères avec une injection de 22 ml³. De même, 7 niveaux métamériques sont bloqués par une perfusion continue de 0,1 ml/kg/h²⁵. Chez l’enfant un bolus de 0,5 ml/kg suivi d’une perfusion de 0,25 ml/kg/h de bupivacaine à 0,25% permet une analgésie de 4 dermatomes thoraciques. Enfin, la résorption plasmatique des anesthésiques locaux après BPC est moins importante qu’après une analgésie intercostale ²⁵. Elle est de plus comparable à celle d’une péridurale²⁵.

 Quelles sont les limites de la technique ?

Les contre-indications du bloc paravertébral sont celles de toutes techniques d’analgésie tronculaire périphérique : infection au point de ponction, anomalies de l’hémostase. Cependant, en cas d’anomalies de la crase, le cathétérisme peut être réalisé de façon préférentielle par le chirurgien en peropératoire, sous contrôle de la vue. De même, une infection localisée ne permettant pas la réalisation d’une analgésie locorégionale pourra être contournée par une tunnelisation extra-pleurale réalisée en peropératoire.

La pleurectomie ou toute thoracoplastie qui réalise une exérèse de la plèvre pariétale enlève tout l’intérêt au bloc. Enfin, les patients opérés d’une bi-thoracotomie auront avantageusement une analgésie en postopératoire par une péridurale plus qu’un bi-bloc paravertébral.

Comme toute technique d’anesthésie, cette technique comporte un certain nombre de risque. Mis à part les incidents liés au traumatisme nerveux et à l’injection intravasculaire inhérent à toute technique d’ALR, une seule étude a évalué prospectivement la faisabilité du bloc paravertébral sur 367 patients. Son principal inconvénient est un taux d’échec d’environ 10%¹². Une ponction vasculaire (14/367) et/ou pleurale (4/367) peut aussi survenir. Le risque de ponction périmédullaire voire sous-arachnoïdienne existe mais reste anecdotique. Il doit être prévenu par une ponction parallèle au plan sagittal voir discrètement latéral. Le risque de ponction vasculaire est quant à lui estimé à 3.8%. Néanmoins, tous ces chiffres doivent être regardés avec ceux des péridurales. Leur taux d’échec ou de complications doivent être comparés. De plus, les complications de type infectieux ou d’hématome après une péridurale comportent un risque de compression périmédullaire à la différence du bloc paravertébral. Cependant, le cathéter se situe à proximité des foramen ovale. Un abcès paravertébral peut ainsi diffuser vers l’espace péridural. Enfin, la brèche pleurale ne reste préoccupante qu’en l’absence de thoracotomie à cause de l’absence de drainage thoracique. Certains auteurs ont cependant publié qu’un hématome pulmonaire pouvait survenir après la réalisation traumatique d’un bloc paravertébral²⁶. L’apophyse transverse, se situant en moyenne à une profondeur de 25 mm, reste probablement un bon repère à rechercher pour éviter ce type de complication ; la plèvre pariétale se situant en moyenne à 14 mm de celle-ci⁹.

 En conclusion.

            Le bloc paravertébral représente une technique analgésique efficace et sure après une thoracotomie. Sa technique est facile réalisable aussi bien par le chirurgien en peropératoire ou par l’anesthésiste. Dans ce contexte, il représente une alternative à la péridurale puisque à niveau analgésique égal, il n’entraîne pas d’effets systémiques majeurs.

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